お問い合わせフォーム
以下のフォームにご記入のうえ「送信」を押してください。
送信いただいた内容を確認の上、改めてご連絡いたします。
情報入力
送信完了
お問合せ者
必須
生徒本人
母親
父親
他
ご興味ご関心
※複数選択可
ACクラスライブ授業
代ゼミサテライン講座
速読聴英語
通年講座
季節講習(春・夏・冬)
自習室
質問対応
案内・パンフレット
無料体験
無料学習相談
入会説明会
受験情報
希望教室
必須
*教室をご選択ください。
ご検討中の場合、学校・学年・住所等より最適と思われる教室の責任者よりご連絡いたします。
検討中
ターミナル
県庁前
海南駅前
ふじと台(サテライン講座)
生徒氏名
必須
ふりがな
必須
※ひらがな
性別
男
女
学年
必須
--お選び下さい--
高1
高2
高3
高卒
中3
3/31までは現学年、4/1より新学年を選択
学校[学科]
必須
海南[普通]
海南[教養理学]
向陽[普通]
向陽[環境科学]
星林[普通]
星林[国際交流]
桐蔭[普通]
桐蔭[普通(県立中)]
耐久[普通]
那賀[普通]
那賀[国際]
開智
近畿大学附属和歌山
信愛和歌山
智辯和歌山
他(備考欄入力)
保護者氏名
必須
自宅電話番号
必須
電話番号(携帯等)
本人携帯
母携帯
父携帯
他
メールアドレス
必須
確認のためもう一度
メールアドレス
必須
フォーム送信後「svision@jtw.zaq.ne.jp」より確認メールを自動送信いたします
Japan
必須
郵便番号
〒入力後、住所が自動表示されます
必須
ご住所
連絡がつきやすい
時間帯
必須
※複数選択可
いつでも
13:00~15:00
15:00~17:00
17:00~19:00
19:00~20:00
20:00~21:00
21:00~22:00
その他(備考欄入力)
ACを知ったきっかけ
必須
※複数選択可
ホームページ
学校前配付物
ダイレクトメール(郵送)
看板
広告
友人
兄弟姉妹
他
備考欄
必須
送信確認
上記送信内容をご確認後チェックを入れてください
送信